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江苏省建设工程安全监督备案申报表

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                               监督备案号:             



              项目编码:                



 



 



江苏省建设工程安全监督备案



 









 



 



 



工程名称:                            



建设单位:                             (盖章)



申报日期:                           



 



 



 



 



江苏省建筑安全监督总站监制



申报说明



1、该申报表由建设单位按要求填报。



2、办理建设工程安全监督备案时,所提交的申报资料须装订成册,申报资料中第239项应提供原件备核。



3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料,符合条件的5日内办理完备案手续;资料不全或不符合条件的,自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。



4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。



5、工程类型:建筑、装饰装修、安装和其它工程。



6、专职安全生产管理人员的配备按照建质[200891号文件要求填写。   



7、建设单位应如实逐项填写本表,各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。



8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。



9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份,安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。



 



 



 



1-1  建设工程安全监督备案申请书



 



                         (安监机构):



今有我单位建设的                            工程,按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定,现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。





 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 

序号


 

 

申报资料


 

 

证书(合同)号


 

 

1


 

 

施工中标通知书或施工合同


 

 

 


 

 

2


 

 

企业安全生产许可证,项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书


 

 

 


 

 

3


 

 

建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书


 

 

 


 

 

4


 

 

施工现场平面布置图


 

 

 


 

 

5


 

 

施工现场周边环境和地下设施情况交底表


 

 

 


 

 

6


 

 

危险性较大的分部分项工程清单


 

 

 


 

 

7


 

 

工程项目安全生产事故应急救援预案


 

 

 


 

 

8


 

 

保险缴纳凭证


 

 

 


 

 

9


 

 

安全文明施工措施费支付计划


 

 

 


 

 

10


 

 

安全措施


 

 

 


 

 

11


 

 

其它规定需要的文件


 

 

 


 


联 系 人                      建设单位(盖章):               



联系电话:                                        



 



1-2  工程概况及建设各方责任主体基本情况





 
 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 


 
 
 
 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
 
 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 



 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 




 

 

 

 


 

 


 


 


 


 

 

工程名称


 

 

 


 

 


 

工程地点


 

 

 


 

 


 

安全文明施工目标


 

 

 


 

 


 

合同开工日期


 

 

 


 

 

合同竣工日期


 

 

 


 

 


 

工程类型


 

 

 


 

 

结构/层次


 

 

 


 

 


 

建筑面积


 

 

            m2


 

 

工程造价


 

 

             万元


 

 


 


 


 


 


 

 

   


 

 

 


 

 


 

法定代表人


 

 

 


 

 

组织机构代码证


 

 

 


 

 


 

项目负责人


 

 

 


 

 

联系电话


 

 

 


 

 


 

现场负责人


 

 

 


 

 

身份证号码


 

 

 


 

 


 

联系电话


 

 

 


 

 


 


 


 


 


 

 

   


 

 

 


 

 


 

法定代表人


 

 

 


 

 

组织机构代码证


 

 

 


 

 


 

项目负责人


 

 

 


 

 

联系电话


 

 

 


 

 


 

现场负责人


 

 

 


 

 

联系电话


 

 

 


 

 


 


 


 


 


 

 

   


 

 

 


 

 


 

法定代表人


 

 

 


 

 

组织机构代码证


 

 

 


 

 


 

项目负责人


 

 

 


 

 

联系电话


 

 

 


 

 


 

现场负责人


 

 

 


 

 

联系电话


 

 

 


 

 


 


 


 


 


 

 


 

 

   


 

 

 


 

 


 

资质等级


 

 

 


 

 

资质证书号


 

 

 


 

 


 

法定代表人


 

 

 


 

 

组织机构代码证


 

 

 


 

 


 

项目


 

总监


 

 

   


 

 

 


 

 

身份证号码


 

 

 


 

 


 

资格证书号


 

 

 


 

 

联系电话


 

 

 


 

 


 

总监


 

代表


 

 

   


 

 

 


 

 

身份证号码


 

 

 


 

 


 

资格证书号


 

 

 


 

 

联系电话


 

 

 


 

 


 

 


 

工程师


 

 

   


 

 

 


 

 

身份证号码


 

 

 


 

 


 

资格证书号


 

 

 


 

 

联系电话


 

 

 


 

 


 

   


 

 

 


 

 

身份证号码


 

 

 


 

 


 

资格证书号


 

 

 


 

 

联系电话


 

 

 


 

 


 

   


 

 

 


 

 

身份证号码


 

 

 


 

 


 

资格证书号


 

 

 


 

 

联系电话


 

 

 


 

 


 


 


 


 


 

 

   


 

 

 


 

 

安全生产许可证编号


 

 

 


 

 

组织机构代码证


 

 

 


 

 

资质证书号


 

 

 


 

 

资质等级


 

 

 


 

 

法人或委托负责人


 

 

 


 

 

安全考核证号


 

 

 


 

 

企业技术负责人


 

 

 


 

 

安全考核证号


 

 

 


 

 

企业分管安全负责人


 

 

 


 

 

安全考核证号


 

 

 


 

 

项目经理


 

 

   


 

 

 


 

 

身份证号码


 

 

 


 

 

执业资格证书号


 

 

 


 

 

执业资格等级


 

 

 


 

 

安全考核证号


 

 

 


 

 

联系电话


 

 

 


 

 

项目技术负责人


 

 

 


 

 

职称证书编号


 

 

 


 

 


 


 


 

 

   


 

 

 


 

 

身份证号码


 

 

 


 

 

安全考核证号


 

 

 


 

 

联系电话


 

 

 


 

 

   


 

 

 


 

 

身份证号码


 

 

 


 

 

安全考核证号


 

 

 


 

 

联系电话


 

 

 


 

 

   


 

 

 


 

 

身份证号码


 

 

 


 

 

安全考核证号


 

 

 


 

 

联系电话


 

 

 


 

 

我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。


 

 


 

 


 

建设单位(公章)


 

               


 

 


 

   
 


 

勘察单位


 

 

 


 

(盖章)


 

      


 

 


 

   
 


 

设计单位


 

 

 


 

(盖章)


 

      


 

 


 

   
 


 

监理单位


 

 

 


 

(盖章)


 

      


 

 


 

   
 


 

施工单位


 

 

 


 

(盖章)


 

      


 

 







1-3建设单位安全生产主体责任承诺书



   



兹有(单位名称)­­­­­­ ­__________________________投资建设的­­_______________________________________工程项目,在该项目建设全过程,自觉负起建设单位首要责任,严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定,主动落实企业安全生产主体责任,并承诺以下重要事项:



1.建立健全安全生产责任制和各项安全管理制度,确保安全生产规章制度和操作规程执行到位;企业主要负责人定期听取安全生产工作报告,定期召开会议,研究安全生产问题;定期组织安全生产全面检查。



2.依法设立安全生产管理机构,配备安全生产管理人员,切实保障安全生产管理机构和人员履行安全管理职责。



3.制定相应考核标准及奖惩制度,考核标准应明确安全生产一票否决内容,并按要求实施考核奖惩。



4.履行法定基本建设程序,依法依规办理施工许可和施工安全监督手续,不强令施工单位违规施工。



5.按照中标通知和合同中明确的施工清单内容,将工程发包给具备一定资质的总承包单位或专业分包单位,不违法发包、肢解发包等;与参建各方签订的合同中应当明确安全责任,并加强履约管理。



6.按规定将委托的监理单位、监理的内容及监理权限书面通知被监理的建筑施工企业,不干扰监理正常工作,支持监理依法监管。



7.保障安全文明施工措施费用,依法提取和支付安全生产文明施工费用,不挤占、不挪用,并实施有效监督;制定合理施工工期,并按照合同约定工期实施,不任意抢工赶工压缩工期。



8.不干涉施工单位按照图纸、施工组织规划和国家规范施工行为,不要求施工单位采购、使用明令禁止或不达要求的施工材料、机械设备或防护用品等,不违规指挥,不强令施工单位违章作业、违反劳动纪律。不干涉勘察、设计、监理、监测等单位正常工作。



9.依法提供真实、准确、完整的工程地质、水文地质、地下管线和工程周边环境等资料情况。



10.申请办理安全监督手续时,提交危大工程清单及其安全管理措施等资料。



11.服从项目所在地建设主管部门监督管理,及时落实建设主管部门提出的安全生产、文明施工等方面的工作要求和整改事项。



12.以及法律法规规定的其他安全生产责任。



承诺期内,若违反上述承诺内容,本单位愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。



 







 
 
 
 


 
 


 
 
 
 


 
 


 

法定代表人


 

(签名)


 

 

 


 

 

承诺日期


 

 

 


 

 

联系方式


 

 

 


 

 

项目负责人


 

(签名)


 

 

 


 

 

承诺日期


 

 

 


 

 

联系方式


 

 

 


 




 



                                (单位公章)



注:本承诺书一式二份,一份在办理安全监督手续时,报安全监督机构存档;一份由建设单位存档。







14施工单位安全生产主体责任承诺书



 



兹有(单位名称)                        承建的                                   
工程项目,在该项目施工全过程中,自觉负起施工单位主要责任,严格
遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《施工企业安全生产评价标准》、《建筑施工安全检查标准》等法律、法规、标准、规范和各项规定,主动落实企业安全生产主体责任,并承诺以下重要事项:



    1.认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规,建立健全本单位安全生产责任制及管理制度和操作规程,并切实加强工程项目安全管理,确保法律法规、规范标准及本单位各项制度和操作规程在本项目上得到认真落实。



2.加强项目班子建设和管理,按照工程规模、施工技术难度和工程管理需要等情况,组建精干高效的项目管理班子,明确项目部安全管理目标和职责,加强对项目管理班子安全生产履职情况的监督考核,确保项目安全保证体系运转正常,项目安全管理工作扎实有效开展。



3.建立三级安全教育培训制度,监督落实本单位对该项目管理人员和作业人员安全教育培训到位。



4.建立企业技术管理制度,监督落实本单位对该项目专项施工方案认真实施审核审批,确保方案切实可行、安全可靠、严格实施。



5.建立企业设备管理制度,监督落实本单位对该项目各种设备、设施实施严格管理,确保安拆使用安全。



6.建立企业安全检查制度,监督落实本单位对工程项目开展定期安全检查和专项检查,严格落实单位负责人、项目负责人定期带班检查规定,单位对该项目检查每季度不少于1次,项目负责人每周检查不少于1次,并监督检查中发现的问题和隐患落实整改到位。



7.建立企业分包施工队伍管理制度,与分包队伍签订安全生产协议书,监督落实本单位对分包队伍安全管理到位。



8.建立项目安全投入保障制度,监督落实该项目安全费用合理使用,确保项目安全投入。



9.建立本单位安全文明施工标准和工程项目重大危险源登记台帐,监督落实重大危险源跟踪监控及单位标准在该项目得到有效实施,全力遏制生产安全事故的发生。



10.加强项目安全绩效考核奖惩,如本项目安全管理不力的,及时对项目部进行整顿和人员调整。



11.组织制定事故应急预案,建立应急组织、做好应急准备,定期组织演练;一旦该项目发生事故,立即向主管部门和有关部门报告,做好事故救援、现场保护及善后工作,最大限度减少事故损失和影响,并对有关责任人员进行严肃处理。



12.服从监理单位监督管理,对监理单位检查反馈的安全问题和隐患立即整改,及时消除安全隐患。



13.服从主管部门及安全监督机构的监督管理,对主管部门及安全监督机构检查反馈的安全问题和隐患立即整改,及时消除安全隐患。



14.以及法律法规规定的其他安全生产责任。



承诺期内,若违反上述承诺内容,本单位愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。



 







 
 
 
 


 
 


 
 
 
 


 
 


 

法定代表人


 

(签名)


 

 

 


 

 

承诺日期


 

 

 


 

 

联系方式


 

 

 


 

 

项目经理


 

(签名)


 

 

 


 

 

承诺日期


 

 

 


 

 

联系方式


 

 

 


 




         



              (单位公章)



 



注:本承诺书一式二份,一份在办理安全监督手续时,报安全监督机构存档;一份由施工单位存档。



 



 



 



 



 



 



 



 



 



15监理单位安全生产主体责任承诺书



 



兹有(单位名称)              
          
监理建设的                                   
工程项目,
在该项目施工全过程中,自觉负起监理单位主体责任,严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《建设工程监理规范》等法律、法规、标准、规范和各项规定,主动落实企业安全生产主体责任,并承诺以下重要事项:



1.建立健全以项目监理机构为核心的安全监理组织体系,制定安全管理制度,明确职责和分工。



2.编制安全监理规划和安全文明施工监理细则,用以指导和实施安全监理工作,其主要内容和要求通告施工单位,并向建设单位报送规划。



3.审核与安全施工生产相关的设计、勘察资料和施工、建筑起重机械安装等单位的资质证书、安全生产许可证、“安管人员”安全生产考核合格证、岗位证书、特种作业操作资格证、起重机械合格证和人员上岗证等资料。



4.审查施工单位施工组织设计中安全技术措施的针对性、有效性和可行性;审核危险性较大的分部分项工程专项方案符合建设工程强制性标准以及需论证的专家论证意见并督促完善后执行;按照规定参与组织危险性较大的分部分项工程验收并建立危险性较大的分部分项工程安全管理档案。



5.督促和参加现场三方主体单位定期开展施工现场安全文明施工标准检查和改进,创造良好的安全文明作业环境条件。



6.经常巡查施工现场安全文明施工设备、措施的现况,提出改进意见,对直接影响工程质量安全的分部分项施工操作工艺或重大危险作业部位实施旁站监理,并按规定严格执行安全监理报告制度。



7.在监理过程中发现安全事故隐患及时要求施工单位整改,并做好监理记录,对存在严重隐患的及时下达《监理通知单》或《工程暂停令》,对拒不整改或者不停止施工的,及时向主管部门报告。



8.服从主管部门及安全监督机构的监督管理,对主管部门及安全监督机构检查反馈的安全问题和隐患立即整改,及时消除安全隐患。



9.以及法律法规规定的其他安全生产责任。



承诺期内,若违反上述承诺内容,本单位愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。



 





 
 
 
 


 
 


 
 
 
 


 
 


 

法定代表人


 

(签名)


 

 

 


 

 

承诺日期


 

 

 


 

 

联系方式


 

 

 


 

 

总监理工程师


 

(签名)


 

 

 


 

 

承诺日期


 

 

 


 

 

联系方式


 

 

 


 


                                      



(单位公章)



 



注:本承诺书一式二份,一份在办理安全监督手续时,报安全监督机构存档;一份由监理单位存档。



 



1-6  施工现场平面布置图 





 
 
 
 


 
 
 
 


 


 
 
 



 
 
 
 
 
 



 

建设单位项目负责人


 

 

 


 

 

总监理工程师


 

 

 


 

 

施工单位技术负责人


 

 

 


 

 

项目经理


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

项目经理签字:


 

 


 

施工单位(章)


 

 


 

                


 

 

 


 

总监理工程师签字:


 

 


 

监理单位(章)


 

 


 

                 


 

 

 


 

项目负责人签字:


 

 


 

建设单位(章)


 

 


 

                 


 


施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求,应详细标明办公区、施工区、生活区。



1-7  施工现场周边环境及地下设施情况交底表





 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 



 
 
 
 
 
 
 
 



 

工程名称


 

 

 


 

 

建设单位负责人


 

 

 


 

 

总监理工程师


 

 

 


 

 

施工单位技术负责人


 

 

 


 

 

项目经理


 

 

 


 

 

序号


 

 

交底项目


 

 

交底情况


 

 

1


 

 

地上管线,如毗邻高压线、网线的状况


 

 

 


 

 

2


 

 

施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响


 

 

 


 

 

3


 

 

深基坑施工对周边环境的影响


 

 

 


 

 

4


 

 

施工对周边通信、道路等公用设施的影响


 

 

 


 

 

5


 

 

施工现场的临建设施选址是否合理,结构是否安全,围挡是否按标准设置


 

 

 


 

 

6


 

 

施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响


 

 

 


 

 

7


 

 

施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害


 

 

 


 

 

8


 

 

拟使用起重机械设备对周边环境的影响


 

 

 


 

 

9


 

 

施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料


 

 

 


 

 

10


 

 

其它可能造成严重后果的危险源


 

 

 


 

 

交底方负责人签字:


 

 


 

 


 

建设单位(章)


 

                


 

 

见证方负责人签字:


 

 


 

 


 

监理单位(章)


 

                 


 

 

接收方负责人签字:


 

 


 

 


 

施工单位(章)


 

              


 


可另附页。









1-8  危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单清单





 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 
 


 
 



 
 
 
 
 
 
 



 

工程名称


 

 

 


 

 

结构层次


 

 

 


 

 

施工单位


 

 

 


 

 

项目经理


 

 

 


 

 

监理单位


 

 

 


 

 

总监理工程师


 

 

 


 

 

危险性较大的分部分项工程清单


 

 

分部分项工程


 

 

      


 

 

预计实施时间


 

 

一、基坑支护、降


 

水工程


 

 

  开挖深度超过3m(含3m)的基坑()支护、降水工程


 

  未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑()


 

支护、降水工程


 

 

 


 

 

二、土方开挖工程


 

 

  土方开挖深度超过3m(含3m)的基坑(槽)的土方


 

开挖工程


 

 

 


 

 

三、模板工程


 

  及支撑体系


 

 

  各类工具式模板工程:包括滑模、爬模、大模、飞模等工程


 

  混凝土模板支撑工程:搭设高度5m及以上 ;搭设跨度10 m及以上;施工总载荷10KN/㎡及以上;集中线荷载15KN/㎡及以上;高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。


 

  承重支撑系统:用于钢结构安装等满堂支撑体系
 


 

 

 


 

 

四、起重吊装安装拆卸工程


 

 

  采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程


 

  采用起重机械进行安装的工程


 

  起重机械设备的安装、拆卸


 

 

 


 

 

五、脚手架工程


 

 

  搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程


 

  附着整体和分片提升脚手架工程


 

  悬挑脚手架工程


 

  吊篮脚手架工程


 

  自制卸料平台、移动操作平台工程


 

  新型及异型脚手架工程


 

 

 


 

 

六、拆除、爆破工程


 

 

  建筑物、构筑物拆除工程


 

  采用爆破拆除工程


 

 

 


 

 

七、其    


 

 

  建筑幕墙安装工程


 

  钢结构、网架、索模结构安装工程


 

  人工挖孔桩工程


 

  地下暗挖、顶管及水下作业工程


 

  预应力工程


 

  采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程


 

 

 


 

 

超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单


 

 

分部分项工程


 

 

内容


 

 

预计实施时间


 

 

一、 深基坑工   


 

 

  开挖深度超过5m(含5m)的基坑()的土方开挖、支护、降水工程


 

  开挖深度虽未超过5m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂,或影响毗邻建筑(构筑)物安全的基坑()的土方开挖、支护、降水工程


 

 

 


 

 

二、模板工程 
 
及支撑体系


 

 

  工具式模板工程:包括滑模、爬模、飞模工程
 


 

  混凝土模板支撑工程:搭设高度8m及以上 ;搭设跨度18m及以上,施工总载荷15KN/㎡及以上,集中线载荷20KN/m及以上


 

  承重支撑系统:用于钢结构安装等满堂支撑体系,承受单点集中荷载700kg以上


 

 

 


 

 

三、起重吊装安装拆卸工程


 

 

  采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程


 

  起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程


 

 

 


 

 

四、脚手架


 

 


 

 

  搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程


 

  提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程


 

  架体高度20m及以上悬挑脚手架工程


 

 

 


 

 

五、拆除、爆破工   


 

 

  采用爆破拆除工程


 

  码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气(液)体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程


 

  可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程


 

  文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程


 

 

 


 

 

六、其    


 

 

  施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程


 

  跨度大于36m及以上的钢结构安装工程;跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程


 

  开挖深度超过16m人工挖孔桩工程


 

  地下暗挖、顶管及水下作业工程


 

  采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程


 

 

 


 

 

项目经理(签字):


 

 


 

 


 

施工单位(盖章)


 

      


 

 

总监理工程师(签字):


 

 


 

 


 

监理单位(盖章)


 

      


 

 

项目负责人(签字):


 

 


 

 


 

建设单位(盖章)


 

      


 

 

填写


 

说明


 

 

项目工程所含的危险性较大的分部分项工程,应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的
  “□”内打上
”,没有的应在“□”内打“×


 


 



 



 



 



 



 



 



 



 
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